Solicitud confidencial

Solicitud de Seguro de Vida Internacional

Completa la siguiente información para iniciar tu solicitud. Tus datos viajan cifrados y solo serán vistos por el equipo de Ana.

El asegurado y el dueño de la póliza son la misma persona

Tipo de identificación*

Número de identificación*

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Segundo nombre

Primer apellido*

Segundo apellido

Fecha de nacimiento*

Fecha de expiración del documento

Correo electrónico personal*

Número de celular*

País de residencia*

Estado / Región*

Ciudad*

Código postal

Dirección de residencia*

¿Cuál es el propósito de la póliza de seguro de vida?

Ocupación principal

Ocupación*

Compañía*

Fecha de inicio*

¿Qué productos y servicios vende tu compañía?*

Especifica tus actividades y responsabilidades*

¿Tu ocupación requiere uso predominante de habilidades manuales o esfuerzo físico significativo?*

Periodo

Ingreso anual (USD)*

¿Tú o alguien de tu familia directa ha ocupado alguno de los siguientes puestos?

¿Practicas o tienes la intención de practicar alguna de las siguientes actividades?

Asegurado principal

¿Cuál es tu peso actual?*

¿Cuánto mides?*

¿Has experimentado pérdida de peso de más de 10 lb (4.5 kg) en el último año?*

¿A ti o a tus dependientes les han diagnosticado o han necesitado tratamiento para alguna de las siguientes condiciones?

¿Algún familiar directo falleció antes de los 65 años por alguna de estas causas?

¿Tienes cobertura de seguro médico actualmente?*

¿Alguna vez has tenido un seguro de vida individual?*

¿Tienes una póliza de seguro de vida existente?*

¿Alguna vez te han denegado o aprobado con restricciones / recargo un seguro de vida o salud?*

En los últimos 12 meses, ¿has consumido marihuana, drogas ilegales o medicamentos recetados fuera de su uso previsto?*

¿Cuántas unidades de bebidas alcohólicas tomas por semana?*

¿Has requerido tratamiento de rehabilitación por consumo de sustancias o eres miembro de A.A.?*

Beneficiario 1

Irrevocable

Tipo de beneficiario*

Porcentaje (%)*

Primer nombre*

Segundo nombre

Primer apellido*

Segundo apellido

Tipo de identificación*

Número de identificación

Fecha de nacimiento*

Relación*

Asegurado principal

Anverso del documento*

Reverso del documento*

Solicitud de Seguro de Vida Internacional

1 · Información del Asegurado

1B · Residencia del Asegurado

2 · Asegurados Dependientes

3 · Propósito de la póliza

4 · Información de ocupación

5 · Información de ingreso

6 · Posiciones / PEP

7 · Actividades de riesgo

8 · Peso y talla

9 · Condiciones médicas

10 · Historial familiar

11 · Cobertura existente

12 · Sustancias y alcohol

13 · Beneficiarios

14 · ¿Cómo te enteraste de Ana Dávila Insurance?

15 · Documentos de identificación